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那他们是怎么开始的？我们看一些实际操作，民航业里的这些安全经验我们能不能学点，也让我们少犯点错误？ 消灭谐音梗
第一个就是消灭谐音梗。大家日常聊天的时候有点谐音梗，生活会变得更加愉快，比如，知道这是什么吗？ 考试专用内裤，大家去淘宝上搜一下，每年到中考高考的时候销量是非常可观的，叫“紫腚能行”。 但是如果某个事很重要，我们尽量不要出谐音梗这种东西，我们尽量让语言传递得更加准确。 你看最简单的26个字母，你们知道哪些字母听起来特别容易混吗？选择题的时候到底选B还是选D？当你们用“boy”来代替B，用“dog”代替D的时候，你们就自创了一个和我们民航从业者一样的办法，就是用一个单词来代替一个字母。 在上世纪50年代的时候，世界民航组织向全球的航空从业者推广了这一套字母表。我们来看一下：Alpha, Bravo, Charlie, Delta, Echo, Foxtrot, Golf, Hotel, India, Juliet, Kilo... 都是用一些大家很容易读出来、又不是那么常用的一些单词来代替。 好记性不如烂本子
这个是在学校里面老师经常会跟你说的，叫好记性不如烂笔头。我们看一个例子，也是从航空事故来的。 这个航空事故比较久远了，1935年的10月30号，有一架叫做波音299的飞机，是一个新飞机，它在试飞。 这个飞机太新了，波音找了一个精英的试飞机组，5个人。结果在首飞的时候就出事了，飞机摔了，死了两个，其中有一个还是功勋的试飞员，经验非常丰富。 事后调查，这个飞机太新，用了很多新技术，操作流程跟之前老飞机很不一样。飞行员经验是很丰富，他觉得我经验那么丰富了，我都身经百战了，但是后来他就忘了一个关键的流程，这个流程之前飞机上不存在，但是这架飞机上必须要有的。于是飞机就摔了。 于是就痛定思痛、亡羊补牢，怎么办呢？想出来一个办法，就是把整个流程做成一个单子，然后你就按照这个单子一项一项地做就行了。每次飞机启动之前要做哪些检查，一项一项地画勾，最终把这个流程走下来，你这个飞机就可以安全地飞。这个东西叫check list，检查单。 我找的这个就是刚才那架波音299成功地变成了一架实用的飞机之后的检查单。 那架飞机就是在二战当中赫赫有名的波音B-17轰炸机，空中堡垒的原型机，也是让波音成为一家百年老店非常重要的一款飞机。如果没有B-17的话，波音肯定不是今天的波音，这是波音第一次大量生产的赚钱的飞机。 今天飞行员们仍然在做这样的检查单，哪怕是一个经验丰富的机长，已经飞了几千小时了，每次上飞机之后还要拿出这张卡片来——当然现在的卡片有的已经变成了iPad——还是要按照那个东西做检查。我这是放了一个A320的检查单。 除了这种告诉大家例行操作不要遗忘的检查单之外，飞行员还有错题本，这叫做快速检查单，就是飞机一旦出现异常情况，你碰到难题了该怎么办？它到底是什么原因造成的？我能不能逆转这种情况？然后就拿出来这本快速检查单，按图索骥，它会告诉你这个时候你该做什么样的处置，非常好用。 不光是飞行员用这种东西，2008年的时候，世界卫生组织向全球的外科医生也推广了这个东西。对于外科医生来说，在手术室里碰到的情况和飞行员碰到飞机故障的情况是很接近的，很混乱、情况很复杂。 在手术室里面经常会出现各种各样的意外，忘了这个，忘了那个，做完手术了忘了把肚子里面的纱布拿出来就给人缝上，这种情况是有的，因为现场很混乱，你不能保证人不犯错误。 于是世界卫生组织在2008年的时候，就学了飞行员的这套东西，推广了一套叫做“手术安全核对表”的检查单，也是需要你去一项一项地做检查、一项一项地打勾。 它推广的第一年，是向全球的8家试点医院做的推广，结果一年之后，这8家医院返回来的数据，手术室里面的重大并发症发生率和手术病人的死亡率下降50%。非常好用。真的，大家千万别觉得自己水平很高了还要做这种东西，越是那种例行的常规的东西，在一些特殊情况下面越容易犯错误。 我们也可以做自己的检查单。我可以跟大家分享一下我家里有很多检查单。有一种检查单叫出差检查单，就是一个例行的清单，你出差的时候要带什么东西，不要每次的时候都要去想，你就做一张表贴在大衣柜上，下次拿出来的时候一项一项的，拿了的打个勾。 包括小朋友们考试，每到高考的时候，都会有一种新闻上头条，某某考生又忘了带准考证。如果他有检查单的话，他不会犯这样的错误。 争做显眼包
秘诀之三叫做显眼包。我们来看另外一起空难。1996年的10月2号，秘鲁航空的603航班，是一架波音757，在秘鲁旁边的太平洋海域里面失事了，也是有60个人死亡。 后来这架飞机的残骸被找到了一些，从一个残骸上找到了事故发生的原因，就是这个照片，你看一个椭圆形、像跑道一样的盖子，仔细看的话，上面贴了一条胶布。 这个胶布是什么呢？是民航维修的时候经常用的东西，叫高速胶带。机械师去修飞机，如果飞机受的伤不是很重要，就是非结构性的一些损伤，比如说哪儿掉漆了，怎么办？拿个胶带一粘，临时处理一下，不至于说这个飞机飞不了。 下面这个图，是一个外国的网友拍了发在网上的，说他飞机要起飞了，突然有个地勤搬个梯子来，在发动机上粘了一圈胶带，吓坏了。 其实这是合理的操作。这种我也遇到过，大家注意看飞机的发动机前面有个小翅膀一样的东西，那个根上也贴了好多这种胶带，这是正常的。 秘鲁航空这架飞机胶带贴的正常不正常呢？也是正常的。因为这架飞机在出事之前的一段时间在维修，它需要停在机场上维修。飞机表面有很多的传感器，好多带小窟窿的、这样气流可以进去。 但是停在那之后，进去的就不只是气流了，有可能进各种各样的小动物，尤其是昆虫，有些蜂特别容易钻进去，煤油味、汽油味特别容易吸引一些昆虫。钻进去之后有可能会堵住传感器。 秘鲁航空这个事故是在1996年的10月份，在1996年的2月份——也就是8个月之前——也是南美的一家航空公司一架飞机摔了，发现原因就是它的某个传感器上钻进去一窝马蜂，在里面做巢了，然后导致了问题。 这个就亡羊补牢，我就贴个胶带防止昆虫钻进去。但是它检修完了之后，地勤忘了把这个胶带撕下来了。结果和钻进马蜂是一样的，这个传感器完全失去作用了，飞机的飞行电脑完全混乱了，最后飞机就摔了。 这个问题应该怎么解决？这个胶带贴在上面太不显眼了，你不仔细看根本看不出来上面贴了个东西。我们看看现在大家怎么做的？ 这是我今年3月份去法国的图卢兹空客总部开会，他们拖了一架最新的A321XLR的飞机在那做展示。你看在这个飞机的驾驶舱下面，有一个方形的红色盖子，就是刚才我们说的贴胶带那个位置。现在大家用醒目的颜色做一个盖子盖在上面，不在上面粘胶布了。 除了这个之外，你看这是我们空军的运-20在珠海航展的现场。飞机上有很多红布条，这个红布条上写着几个字，叫“起飞前取下”。 它是干啥用的呢？就是解决刚才那种问题。你看它每一个红布条不只是一个红布条，上面一定会带着一个小东西，比如某一个套、某一个盖子、某一个插销。那东西都很小、很重要，特别容易被人忘。 于是在这些容易被人遗忘的地方，挂上一个醒目的红布条，这个飞机如果推出去了、正在跑道上滑行，所有人都能看到，这上面还有个红布条没摘呢，就说明它有一个该拿掉的东西没拿掉。 大家坐飞机的时候，飞机从停机位去往跑道的过程中，你会发现右边有几个人跟着你。这是我们的地勤的大哥，这些地勤做的最后一个动作，就是要把红布条举起来 他不是投降，他要是告诉飞行员，你看这个条我是给你摘了的，我没有让你带着红布条飞，说明我的工作做完了。 防呆不防傻 第四个秘诀，叫“防呆不防傻”。我们来看看具体的例子，也是空难。这次说到中国的空难了，我们中国原来有一个航空公司叫西北航空，1994年的6月6号，西北航空的2303次航班，从西安飞往广州。 结果起飞后很短的时间飞机就失控了，空中解体，摔在了西安市郊的一个村子里面，造成160人死亡，是目前为止我们国家单次死亡人数最多的空难。 来看看这个飞机，是前苏联制造的图-154M。 你说它老嘛也挺老的，新嘛一直生产到2013年，但是今天已经没有几个航空公司在飞它了。这个照片就是那一架飞机。再看看这个飞机的驾驶舱，真的很复杂。 关键的问题还不是在驾驶舱里面。驾驶舱下面有一个叫电子舱的地方，大部分的航空电子设备都在里面，地勤要经常下去维护。这是737的电子舱，你会发现像一个储藏室，很狭小，里面有很多电子设备。 结果在图-154M的电子舱里面，就出现了一个致命的错误，这个致命的错误极小极小，两个插头被插反了。就是这样的错误导致飞机失控的。 这个问题出现在哪？就是地勤在维护这个飞机的时候，钻到狭窄的电子舱里面，接无数的接头、接无数的电缆、要检查无数的东西，结果就没有注意到两个插头接反了。 其实当时设计师考虑到这个问题了，为了避免接反，两个插头的颜色不一样。但是在这种非常狭小的、大家只能用手电筒照着的地方，可能没有注意它的颜色就插上了。 这个就叫防呆设计的失效，就是你不能用看来做这种关键的区分。有效的方式是什么呢？你让两个插头不能够互相插进去就行了，两个插头它不一样，那不就能解决这个问题了吗？ 你看这些插头每个都不一样，你把错误的插头和插座拼在一起的时候根本插不进去。这就是一个有效的防呆设计。 其实这样的防呆设计也出现在家里面。相信能够看懂这张图的朋友已经至少是90后了。这是台式机的后面。 你看好多不同的插座，哪个是插鼠标的、哪个是插键盘的、哪个是插显示器的、哪个是插打印机的，都不一样。 但是这种防呆设计大部分现在都已经被淘汰了，现在都是一个USB-C通用，传输电能也可以、传音频也可以、视频也可以、网络也可以。这是新的防呆设计。但是航空上大部分还不是这样。 我们来看一下最新的空客A350的驾驶舱，对比一下刚才看到的图-154M的驾驶舱，你会发现产生了天差地别的差距。 首先用了更醒目的、更直观的大屏幕——还是触屏——交代飞机的关键信息，这里面没有那么多按钮了、没有那么多开关了，点点画画就可以了。并且这些屏幕之间还可以互换，坏了一块不要紧，我用另外一块顶它也没问题的。这都是重要的安全设计。 最后重要的问题是，“防呆不防傻”是什么意思呢？这是航空安全界经常说的一句话。“呆”是一个人偶尔犯错，防止大家日常可能出现的疏漏，而不是防止人们就真的不知道或者是故意破坏。 ●多吹彩虹屁
然后看看秘籍之五，这个是现在最实用的，叫多吹彩虹屁，就是多夸少批评。严肃地说，多吹彩虹屁就叫做建立完善的安全文化，或者说叫做建立完善的差错文化。大家可能搞不太清楚，错误怎么还有文化呢？ 空客图卢兹总部的总装线旁边有这么一个房子，这个房子叫空客安全促进中心。 在天津的中国总装线也有一个类似的安全促进中心。这里面放的都是空客犯过的错误。比如这个安全中心里面最大的展品是这么一个东西。 是2017年9月30号，法国航空66号航班，那是一架空客A380，飞着飞着右边第一台发动机的外面罩子突然没了。 空客和法国航空花了很长时间，在茫茫的格陵兰岛冰原上找到了飞掉的部件，就是我们刚才看到的这一块。他为什么要找？他要分析原因的，为什么飞着飞着就坏了？哪个设计出了问题？或者是有没有制造的问题？你得找出原因来，才能够解决这样的安全问题。 在这个安全促进中心最后的地方，有这么一块牌子，纪念所有因为空客飞机空难死亡的受害者。
作为一个全球重要的航空巨头，空客并没有回避自己犯错误，而是鼓励自己的员工把自己犯的错误拿出来，放到博物馆里面供大家学习。你只有把犯的错误拿出来跟大家去讨论、去复盘、去亡羊补牢，一个错误才能够成为一个让这个系统更安全的契机。 所以说最关键的差错文化，或者航空安全文化，叫做承认人人都会犯错，没有人是永远不犯错的，所有的人都会犯错误，人一定会犯错误。 不能因为过度的惩罚使人隐瞒错误。这是很多学校、家庭，还有企业最容易出现的问题，就是怎么去避免犯错误？我严加惩罚你，犯了错误我罚你。 整个航空业界这么多年的实践经验证明，严厉惩罚的方法是行不通的，只能导致大家隐瞒自己的错误，我犯了错误之后我不敢说。一个好的安全文化或者差错文化，是鼓励大家把自己犯的错误说出来。 最后要从错误中吸取教训。不管是检查单，还是那些防呆设计，还是整个流程当中的任何的一步，都是在充分地调查研究、从这个错误当中找到真正的归因之后亡羊补牢，才会让整个系统变得更加安全。 我相信这些只是从航空业的经验当中给大家生活做的一些非常表面的、非常粗浅的指导。如果大家觉得有用，可以在家里面就用起来。比如说我相信先把检查单用起来，先把红布条用起来，说容易丢的东西，拴个醒目的一个纪念品之类的。 另外就是从今天开始，大家多用正面管教，就是尽量地奖励做对的事情，而不是惩罚大家做错的事情。犯了错误之后，首先要理解错误本身，然后从错误当中去吸取经验。 好了，今天就分享就这么多，谢谢大家。 | 
狗仔卡
发表于 2025-11-2 04:22 PM
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