减盐这件大事｜张普洪 一席第738位讲者

源济

吃一包辣条，这一天的盐摄入就超标了 | 张普洪 一席第738位讲者

原创： 张普洪  一席  2019-11-21


张普洪，乔治全球健康研究院（中国）副所长、悉尼新南威尔士大学医学院副教授。

我们到很多地方做项目，接触过的区县一级的卫生局领导里，支持减盐的连一半都没有，很多人完全不理解为什么要减盐。可惜平时见面，局领导来了打个招呼，聊一聊就走了。我没有机会坐下来把盐的危害跟他们讲清楚。

我希望这个演讲能传播出去，让局长们也有机会看到。

减盐这件大事

尊敬的各位，大家下午好，我是张普洪，来自乔治全球健康研究院，一直以来都从事慢性病的预防与控制的研究工作。乔治全球健康研究院是一个国际性的研究机构，我们主要的研究方向是解决全球首要致死与致残原因，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、伤害等等。
人的寿命的延长，有两个非常显著的阶段。第一个阶段是上世纪初期，由于抗生素的发明和使用，人的平均寿命从三四十岁，上升到五六十岁。
第二个阶段，就是这些危险因素控制、综合风险控制的健康教育和健康促进，使人的平均寿命继续明显延长，从六七十岁提高到了七八十岁。

我们有这么多危险因素要控制，这么多好习惯需要养成，那么盐到底处在一个什么样的位置？在一席这样一个平台上来讲盐，是不是有点小题大作，故弄玄虚了？是不是这样呢？我们来看一个数据。
这是中国疾病预防控制中心今年刚刚发表的造成中国人健康寿命损失的主要疾病的排名。这里有两列，大家看1990年这一列，排名比较靠前的，是下呼吸道传染病、新生儿疾病，很多都和感染或伤害有关。 ▲ 1990-2017年中国排前25位失能调整生命年（DALYs）的成因，来源：

The Lancet

2019 394, 1145-1158DOI:(10.1016/S0140-6736(19)30427-1)

随着卫生事业的发展，我们的健康寿命逐渐延长，传染病和感染类疾病导致的死亡越来越少。卒中、缺血性心脏病、慢阻肺还有肿瘤等等，成了最主要的死因，可以说慢性病导致了中国85%以上的死亡。
我们现在知道慢性病是主要的死因了，那导致慢性病的根本原因是什么？它和基因、遗传有一定的关系，但在我们没有办法改造基因的时候，有很多危险因素是可以控制的。
这个图是上述研究的第二部分，就是造成这些疾病的危险因素到底是什么。 ▲ 2017年中国主要危险因素相关死亡数量，来源：The Lancet 2019 394, 1145-1158DOI:(10.1016/S0140-6736(19)30427-1)
大家看第一位——高血压——每年导致的死亡就有250万以上。第二位是吸烟，导致了超过200万的死亡。第三位高盐膳食，直接导致了150万以上的生命损失，这在所有膳食相关的危险因素里是最高的。所以，盐对于整个慢性病的预防控制是非常非常重要的。
盐的主要成分是氯化钠，其中和健康最有关系的元素是钠离子。100克的盐，根据它的分子量，有39克左右的钠，钠在我们肌体中有一个很重要的作用，就是维护电解质和酸碱平衡的稳定。 ▲ 食盐的营养成分表

我们的细胞膜上有一个钠钾泵，这是一个通道，专门把钠排到细胞外，把钾留在细胞内，让细胞外是一个高钠的浓度，细胞内是高钾的。这对神经的传导、细胞的收缩等等发挥了重要的作用。

我们肌体里的盐基本维持在一个相对稳定的水平，0.9%，也就是生理盐水的浓度。如果每天摄入的钠或盐比较多，肌体为了维持这个0.9%，就会固定更多的水分，带来的副作用就是血容量增加，会对血管壁造成更大的压力。
如果血压一直比较高，血管壁的内皮细胞会受到损害，血管壁就会硬化，最终会由于冠脉、脑血管或者是其他大动脉的硬化，导致脑卒中或者冠心病。这是最常见的情况。
同时，盐摄入过多，还会损伤胃黏膜，导致胃癌的发生率增高，这也是有明确证据的；钠还会干扰钙的代谢，导致骨质疏松；也有研究显示，吃得太咸也成了导致肥胖的一个重要原因；还有研究发现，它和肾脏病、2型糖尿病甚至都有关联。

盐吃多了有这么多危害，减盐就一定有效吗？我们看英国的一个数据。

英国人不像我们，主要通过烹饪或者调味品添加盐，他们摄入的盐大部分是从包装食品来的。那好，英国政府就规定了不同种类食品的盐的最高用量。
经过从2003年到2011年近十年的努力，英国的人均盐摄入量从每天10克左右下降到了每天8克左右。结果，血压不断下降，最终每年都可以预防1.8万例的心血管事件和9000例致死的发生，每年可以节省15亿英镑的医疗费用。效果非常显著。 ▲ 英国减盐的工作及其影响（*P<0.05,***P<0.001）   来源：He et al. BMJ Open 2014; 4:e004549

世界卫生组织还给大家算了笔经济账，结果显示，以减盐为首的合理膳食是排名第一的，每投入1美元，可以带来将近13美元的收益。减盐是最值得投资的行为改变。
▲ 最合算的干预措施：每投资一美元带来的回报，来源WHO

我知道，在座各位不一定同意这个观点。我们做过很多项目，到很多区县去做工作，我接触过的区县一级的卫生局领导，支持减盐的连一半都没有，很多人完全不理解为什么要减盐。可惜平时见面，局领导来了打个招呼，聊一聊支持工作就走人了。我没有机会坐下来把盐的危害给他们讲清楚。
我也希望这次的演讲能传播出去，让我们的局长们也有机会看得到。
有人看过这个电影吗？岁数稍大的可能知道，《白毛女》。白毛女被地主恶霸赶上了山上，吃不着盐，最后头发都白了，很多人都会觉得，吃盐少了头发会变白。

这个电影大家耳熟能详，《闪闪的红星》。大家怕红军没有盐，没有力气打仗。小主角潘冬子就把盐水沾到棉袄里去送盐。大家可能也有这样一个印象：盐吃少了没劲。


实际情况是不是和这两部电影讲的一样呢？首先我们要明确一个问题：我们每人每天到底吃多少盐就够了？
从七八十年代就有很多相关的研究了。我们每天对盐的需要量不足2克。
来源：1.WHOGuideline (2014): Sodium intake for adults and children2.HolbrookJT, etal. Sodium and potassium intake and balance in adults consuming self-selecteddiets. American Journal of Clinical Nutrition, 1984, 40(4):786–7933.HeFJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and currentexperience of worldwide salt reduction programmes. Journal of Human Hypertension, 2009, 23(6):363–384
而且，我们每天都吃的食物，肉、蛋、奶，各种谷类、水果、蔬菜，这些自然食物里边都有钠，都有盐。 ▲ 图片来自图虫创意

我们每天吃的自然食物有多少盐？每个人吃饭习惯不同，盐的含量应该是在1到3克之间。如果吃肉蛋奶比较多，盐摄入会多一些，如果以素食为主的话，就会少一些。 世界卫生组织实际上是有一个建议量的，咱们中国也有指南，都是每人每天不超过5克，美国更低，是4克。而且这已经考虑到我们平时运动、出汗和潮热天气等情况下流失的盐。
也有很多相关研究，探讨包括马拉松运动员、铁人三项运动员甚至是足球运动员，如果是正常饮食，不额外添加盐的摄入，会不会有问题。最后发现，盐吃得少，通过汗液排出的盐也会少。人体有一个很强大的调整机制，只要正常饮食，就是足够的。
对于儿童，6个月以内基本上都是母乳喂养，不能添加盐，连水都不让喝。对两岁以内的孩子，我国膳食指南建议辅食不添加调味品，尽量减少糖和盐的摄入。


以前很多家长为了让孩子多吃点东西，多摄入点营养，很早就蘸菜汤喂孩子吃东西。这是不应该的。
说来说去，我们对盐的需要量这么低。那我们到底吃进去了多少盐？
这是世界卫生组织提供的全球盐摄入量的数据。中国人的盐摄入量处在全球最领先的水平。


我们最近的中英减盐行动在六个省的调查结果是，平均每个人每天大概摄入了11克盐。男女稍有区别（男性11.6克/天，女性10.4克/天）。但无论男女，盐的摄入量都比膳食指南规定的上限的两倍还多。
非洲和南美洲，盐的摄入量都比我们低，可偏偏是这些国家，无论足球还是赛跑，貌似都比咱们强。也许未来中国的足球要冲出亚洲走向世界的话，还得先把盐减一减，没准行，哈哈哈哈哈哈。


刚才提到我们每天吃11克盐这个数据，是怎么测出来的呢？实际上并不容易。因为盐的入口太多了。好在盐或者说钠的排出，主要出口就一个——就是尿。
只要我们把一个人的尿，24小时、48小时、72小时，一点不丢地收齐，测一测里边钠的浓度，再乘以体积，我们就能知道这个人摄入了多少盐。这是目前国际上的金标准，也有其他的方法也都在尝试，但准确度远不如24小时尿钠测定。
但这个工作量实在太大了。2018年，我们在全国6个省对6000多人做了调查。

每个参与调查的人至少要发四个尿桶。有时候整个家庭一起参与，父亲的、母亲的、孩子的还要标成不同的颜色。
▲ 第一步，发尿桶和袋子

他们要先把尿排空。然后开始计时，带尿桶回家。

为了保证留全这24小时里所有的尿，我们会发一些别在腰上的别针，这样在解腰带的过程中就能提醒他。卫生间、厕所门、马桶盖上都要贴注意留尿的标牌。我们还会告诉他们，如何在大便、洗澡的时候，避免尿液的丢失。
学校的学生有时候不听话，爱跑，所以每个课间都有老师组织，带他们去专门留尿的地方。

24小时尿钠真的太难了，好在我们坚持了下来。有一部分人，甚至留了48小时的尿。
尿留下来以后，要搅匀。

要称重。

还要分装到试管里，6个省全部冷链运送到广州的实验室进行检测。


最后的结果， 湖南9.6克/天，四川9.7克/天，黑龙江10.8克/天，江西11.0克/天，青海12.6克/天，河北12.7克/天，整体上都是在11克/天左右。虽然有一点点北高南低的迹象，但已经很接近了。

我不知道大家有没有去过青海，我去过一次，老板娘很热心地给我们端上来当地特色的青海熬茶，我喝了一口，出于礼貌勉强咽下去了。我旁边的同事直接就吐掉了——实在太咸了。但那是当地人习以为常、每天甚至每顿都要喝的。
还有新疆的奶茶，东北的泡菜，四川的豆瓣酱等等，每个地方都有它特殊的盐很高的食物。
即使是特别靠南的省份，大家也不要侥幸，一项研究表明，福建沿海地区的盐摄入量也不低，也是11克左右。

最近我们和英国有一个合作，做了中国历史上有记录的盐摄入量的一个系统的回顾。从80年代到最近，北方的盐的摄入量稍微有所下降，但比较悲哀的是，南方居民盐的摄入量反而在逐渐上升。
▲ 数据来源：Tan M, He FJ, Wang C, MacGregor GA. J Am Heart Assoc.2019;8(14):e012923. doi:10.1161/JAHA.119.012923
在座的各位，我估计没有一个人知道自己每天吃了多少盐。
我刚才说过了，24小时尿钠太难了。
但是我知道。我在2013年参加过一个连续七天的24小时尿的留取。我每天背一个大包，里面至少装着两个尿桶。
最后的结果让我大跌眼镜。我自己居然每天吃了13克盐。我已经很注意控制了……
当时我们是在北京的一个郊区做的研究。你们能想象吗，当地老百姓的平均盐摄入量达到了16克/天……非常非常高，是推荐摄入量的3倍还多。
当然了，前段时间，就是在我们做中英减盐行动之前，我们自己又测了，是8克/天，还好，有所下降。
为了让大家能知道自己到底吃了多少盐，我们开发了一个“盐值”测评的APP，还有一个叫家庭用盐测量的微信小程序，大概的界面是这样的。

几口人，平时早中晚餐怎么吃饭，饭量的分配，有没有剩菜汤扔掉的习惯等等，做一个七天的简单记录，最后可以知道这个家庭的盐摄入量在全国的排名，盐的平均摄入水平，还有这个家庭平均的盐的摄入来源，以及一些针对性的建议。


那么中国人吃的盐主要从哪来？刚才我也提到了，西方国家很多都是通过包装食品来的，而在中国，盐的添加大部分都是厨师或者是家庭主厨添加的，所以我们减盐比西方国家要难。


控烟大家都知道，戒烟太难了，但是控盐的话，好像它的成瘾性没有那么强，应该能做得更好。
应该怎么做？首先，在家里要注意少放盐。家里少放盐实际上有一些诀窍，我想尤其强调一点，就是使用低钠盐。


低钠盐是什么呢？盐的种类很多，核心成分是氯化钠。唯独低钠盐，大家看营养标签，它用氯化钾替代了一部分的氯化钠。氯化钾也是咸味的，这就在减少钠摄入的同时增加了钾的摄入。但是有一点需要特别注意，肾功能障碍的人一定要遵医嘱慎用低钠盐。


第二，在外就餐要求少放盐。当我们选好了菜以后，下单之前服务员都会问：有没有忌口？有人说我不吃辣的，或者不吃这个、不吃那个，但是很少有人说“我要忌咸”。

我们也曾经做过调查，也就是中英减盐行动在上面6个省的基线调查，结果显示75%的人都认为在餐馆里吃的饭是偏咸的，但是真正要求少盐的连三分之一都没有，经常要求的连5%都没有。
最后，就是选择少盐的加工食品。这是一个中英的对比研究，目前中国调味品的盐含量比英国高出了4.4倍。像中国的醋和豆瓣酱的盐浓度，比英国的要高出十几倍。 ▲ 数据来源：Tan M, He FJ, Ding J, Li Y, Zhang P, MacGregor GA. Salt content ofsauces in the UK and China: cross-sectional surveys. BMJ Open. 2019 Sep23;9(9):e025623.

除了调味品之外，还有琳琅满目的包装食品，我们如何从中选择少盐的呢？

国家规定所有的包装食品必须要有营养标签的，标签最下面的一个部分就是钠。大家看钠后面这个百分比，10%，就说明你吃完100克，你摄入了推荐量的10%。

我们有一个APP小程序，叫食先知，每个包装食品上都有条码，扫完之后你就会看到它的盐含量。比如说辣条。

你能看到100g辣条里有6.85克的盐，是推荐量的137%。吃一包辣条，这一天的盐摄入就超标了。同时它脂肪含量也很高。

同时这个小程序还可以给你更健康的一些选择。“能先知”，就是能量更低的食物。如果你要控制血压，有“盐先知”，会推荐含盐最少的。


这只是一个概念，如果大家在尝试使用之后，慢慢做到我们不用扫、不用看，就知道哪些食品是高盐的，哪些是低盐的，就是最高境界了。
这个大家都吃过吧，很香很好吃，很有滋味。吃这一包基本上就是3.5克盐，按照美国的标准已经快到封顶线了。


泡椒凤爪、火腿肠、海苔……都是很高的，大家看盐这块都是红的。这个小程序按红黄绿灯的形式，把高低标示出来。

最后还想强调一个问题，就是钠钾比。大家看，同样是中英减盐行动的一个调查，我们摄入的钠钾比是5:1左右。
钾离子有稳定血压、降血压的作用。你们知道世界卫生组织推荐的最科学、最合理的钠钾比比值是多少吗？是1:1。
我们可以通过摄入更多的蔬菜水果来补充钾，但是要想通过这种方式让钾的摄入量提高一倍是很困难的。所以要想控制到1:1的水平，最主要的一个方式是减盐、减盐、再减盐，只有把盐减下来，钠钾比才能够达到一个接近合理的水平。

希望我们一起努力，一起宣传，让更多人了解到盐的危害，以及如何减盐、如何去营造一个更加健康的环境。

谢谢大家。

源济

张普洪：减盐这件大事

大牛Steve