她第一个公开质疑核酸检测可靠性：只管大胆直言

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她第一个公开质疑核酸检测可靠性：只管大胆直言

文章来源: 长江日报
于 2020-02-20 01:21:00

她第一个公开质疑核酸检测可靠性：绝不瞻前顾后，只管大胆直言

　　

2月3日，武汉大学中南医院影像科教授张笑春发了条朋友圈，公开质疑用核酸检测确诊新冠肺炎的可靠性，她建议CT影像作为诊断主要依据。

　　张笑春说，敢说真话才是最宝贵的品质。

   

  

2月14日，中南医院放射科，张笑春医生和同事讨论制订详细的CT诊断新冠肺炎方案。　

　　半个月过去，张笑春公开发出的建议都成了现实，CT作为临床诊断依据、加快床位供给、全市拉网式大排查，使得“应收尽收，应治尽治”有了切实可行的途径。

　　01 核酸检测假阴性，引起她的警觉

　　那条朋友圈，在当时就是石破天惊。

　　“别再迷信核酸检测了，强烈推荐CT影像作为诊断2019-nCoV肺炎的主要依据。强烈建议政府征用酒店、宾馆或学生宿舍，收纳疑似以及大部分医学观察者，强制隔离治疗！”

　　2月3日上午10点多，张笑春在朋友圈发出这段话，第一次将核酸检测可靠性问题推到了公众面前。当时，核酸检测是确诊新冠肺炎的唯一依据，但由于核酸检测较高的“假阴性率”，大量疑似病人无法得到及时收治。

午饭后，张医生（中）在CT室查看上午拍的片子。

　　其实，她发现这一问题的时间还要更早。

　　去年年底，中南医院陆续收治不少发热病人，张笑春的工作内容是看片子写报告。她发现每十个发热病人当中，就有七八个存在肺部感染，患者CT表现多种多样，有毛玻璃影，也有实变影。

午饭后，张医生正在CT室工作。

　　一开始，湖北省仅少数几家机构可以开展核酸检测，张笑春本来没有机会接触到这些资料。直到中南医院组织专家撰写诊疗规范，张笑春执笔影像学部分，这才接触到部分患者的核酸检测数据。她惊讶地发现，很多患者的核酸检测结果和CT对不上。

　　1月中旬，核酸检测权下放到医院，有了更多可追踪的样本。张笑春详细统计患者做CT的情况，再逐一对照他们的核酸检测结果，佐证了自己此前的判断——核酸检测存在大量“假阴性”。

　　02 患者的绝望，让她“振臂一呼”

　　张笑春想象过挑战权威可能带来的后果，“但是父母亲，还有成百上千像他们一样的患者激发了我的勇气”。

　　大年初二晚上，母亲在通话中支支吾吾地说，“我有点不舒服，你问问医生我是不是神经出了问题”。张笑春说，母亲描述全身一阵阵发紧，像是寒战的表现。她急忙给医院急救中心夏剑主任打电话，夏主任听完，告诉她很可能是新冠肺炎。

　　2月14日，中南医院放射科办公室，张笑春医生从1月14日便睡在了办公室。午饭后，张医生（中）在CT室查看上午拍的片子。

　　第二天，张笑春安排母亲做了CT，发现双肺各有一条窄窄的实变影。父亲没有任何症状，在她的强烈建议下也查了CT，双肺感染情况更严重。然而，两位老人核酸检测都是阴性。得不到确诊，他们只能居家隔离。

　　“我父亲是怎么隔离的？他不停地从卧室走进走出，口罩一眼没看见就扯到下巴去了。我当时就说不行，咱还是得住院。”张笑春说，医生家属尚且如此，普通百姓怎么隔离，怎么防护？可想而知。

　　直到陪父母看病的时候，张笑春才知道床位有多紧张。所有定点医院人满为患，即便核酸阳性的确诊患者，也很难及时入院，核酸阴性的患者更是求医无门。

　　这天晚上，张笑春一夜无眠。排队就诊时，病友手中的CT片和脸上的绝望刺痛了她——她一眼就看到了熟悉的病毒肺改变，患者能否确诊却未可知。“人命关天，我决定振臂一呼”。

　　03 问题抛出来，还要提出建议

　　2月初，武汉已连续征用五批发热定点医院，“两山”也在加紧建设中，但仍无法满足急速增长的住院需求。一旦采取CT作为诊断标准，病人就会进一步暴增，严重超出现有医疗资源的负荷。

张笑春医生从1月14日便睡在了办公室，连续十几天的加班和焦虑，她大量掉发。　　

　　她马上想到了征用酒店、学校等，改建成临时隔离点，只有这样才能在短时间内开辟出尽可能多的床位。这是“非典”时期积累下来的经验，可以立即复制到新冠肺炎防治。

　　怎样把建议传递上去？张笑春说，她没有时间做太多考虑，直接选择了微信朋友圈这个“笨办法”。令她没有想到的是，这条信息迅速引发关注，许多医生朋友纷纷发声表示支持。

张医生在CT室看患者的片子。

　　2月5日，国家卫健委印发第五版新冠肺炎诊疗方案，规定将CT影像作为临床诊断标准（仅限于湖北省）。与此同时，武汉迅速建起一批“方舱医院”，用以收治确诊的新冠肺炎轻症患者。

中南医院放射科办公室，张笑春医生从1月14日便睡在了办公室。

　　2月13日，湖北省首次以临床诊断病例作为报告数据，显示此前一天全省新增新冠肺炎病例14840例，其中包含以CT为标准的临床诊断病例13332例。

　　接受长江日报记者采访时，张笑春如释重负，她说，重大危机跟前，不能只抛出问题，一定要提建设性意见。现在的方向是对的，相信不需要太久，各项工作有条不紊了，防控就会看到成效。

　　04 “敢言”最宝贵，认知需修正

　　张笑春爱看央视财经频道一档节目《是真的吗》，她喜欢主持人黄西的一句话，“绝不小心求证，只管大胆胡说”。这句话经她加工后变为，“绝不瞻前顾后，只管大胆直言”。

2月14日，中南医院放射科，张笑春医生和同事讨论制订详细的CT诊断新冠肺炎方案。

　　张笑春说，“敢言”是一种宝贵的品质，尤其是此时此地此情此景，每犹豫一分钟，可能都是以生命为代价的。

　　在这件事中，同事们给了她无条件的信任和支持。王行环院长说，“你是我的教授，我相信你的判断，万一错了责任我背”。影像科主任徐海波也安慰她“不要背心理包袱”。

　　经历过“非典”之痛的张笑春，对新冠肺炎的严重性有着更加清醒的认识。她认为，面对一种全新的、未知的疾病，医护人员一定要保持独立的思考，不要被教科书或诊疗规范僵化头脑。

　　“当我们发现工作中存在某些问题，要敢于说出来，使之有机会被修正。”

　　张笑春坦言，在与病魔战斗的过程中，医务人员对疾病的认识也是一个逐步深入的过程。一开始可能比较肤浅，提出的观点可能有些唐突，随着实践经验的不断积累，会逐步修正前面的认识。希望大家多宽容，少苛责，医务人员才敢表达自己真实的想法。

源济

源济

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》解读
发布时间： 2020-02-19 来源: 医政医管局

2020年2月19日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称“第六版”），现进行解读如下。

　　一、传播途径
　　传播途径将“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径”改为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。”“接触”前增加“密切”二字。增加“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能。”

　　二、临床表现
　　重症患者严重者除了“快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍”外，还可出现“多器官功能衰竭”。
　　实验室检查，强调“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。”

　　三、诊断标准
　　第六版诊断标准取消湖北省和湖北省以外其他省份的区别。统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。
　　疑似病例判定分两种情形。一是“有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。二是“无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。
　　确诊病例需有病原学证据阳性结果（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源）。

　　四、临床分型
　　仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”，对动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）增加“高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2 × [大气压(mmHg)/760]”。
　　将“肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者”按重型管理。

　　五、鉴别诊断
　　按照新型冠状病毒感染轻症和新型冠状病毒肺炎提出相关疾病的鉴别诊断。
　　如新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别；新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。
　　强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。”

　　六、病例的发现与报告
　　删除“关于湖北省对临床诊断病例的处置要求”。
　　删除“疑似病例”排除标准，疑似病例的解除隔离标准和“解除隔离标准”相一致。

　　七、治疗
　　1.根据病情确定治疗场所。删除“疑似及确诊病例”，改为“应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。”
　　2.抗病毒治疗：删除“目前没有确认有效的抗新型冠状病毒治疗方法。”在试用药物中，增加“磷酸氯喹（成人500mg，每日２次）和阿比多尔（成人200mg，每日３次）”两个药物。利巴韦林建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。试用药物的疗程均不超过10天。建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。
　　3.重型、危重型病例的治疗。增加“康复者血浆治疗”，建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》。
　　4.其他治疗措施：将对有高炎症反应的危重患者，“有条件可以考虑使用体外血液净化技术。”修改为“有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。”
　　5.关于中医治疗。通过对病人观察治疗的深入，在总结分析全国各地中医诊疗方案、梳理筛选各地中医治疗经验和有效方药基础上，结合已印发的《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》、《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》和《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范》等，对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》进行了调整和补充。延续上一版对疾病全过程的分期，将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期（确诊病例），将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。医学观察期推荐使用中成药。临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”，并分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。同时，在方案中增加了适用于重型、危重型的中成药（包括中药注射剂）的具体用法。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照推荐的方案进行辨证论治。

　　八、解除隔离和出院后注意事项
　　解除隔离标准需满足以下4个条件：
　　1.体温恢复正常3天以上；
　　2.呼吸道症状明显好转；
　　3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；
　　4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。
　　增加“出院后注意事项”：
　　1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。
　　2.患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
　　3.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

源济

最新标准还是以核酸检测为准。