猴痘疫情将如何发展？|《自然》长文

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猴痘疫情将如何发展？|《自然》长文

Original Nature Portfolio Nature Portfolio 2022-11-10 22:40 Posted on 上海

原文作者：Sara Reardon

随着美国和欧洲的病例数开始下降，《自然》分析了这轮疫情未来的可能发展轨迹。

4月29日，尼日利亚有一人出现了异常皮疹，身上携带猴痘病毒的TA随后抵达了英国。自那之后，猴痘病毒感染了100多个国家的逾7万人，令全世界的医疗专业人士大感意外，因为这次的持续性传染与之前猴痘病毒在人群中的散发非常不同——之前的传染是由寄宿在非洲动物体内的一种病毒导致的。

加拿大多伦多张贴的关于猴痘的公共卫生告示。来源：Steve Russell/Toronto Star/Getty

不过，在猴痘病毒开始传播的近6个月后，疫苗接种和行为改变仿佛遏制住了疫情发展——至少美国和欧洲的情况有所缓和（见“猴痘病例”）。但研究人员认为未来的疫情发展有多种可能。最好情况下，这次疫情会在接下来几个月或几年里平息。最坏情况下，这个病毒会进入新的动物宿主，在非洲以外地区成为地方性流行，令清除病毒变得无望。纽约哥伦比亚大学的传染病医生Jessica Justman说：“这里有很多在起反作用的因素。”

来源：WHO

专业人士认为，今年的猴痘疫情应该不会像COVID-19那样造成全球瘫痪。猴痘病毒貌似无法像COVID-19一样空气传播，传染性也没有天花那么强，也不会像艾滋病毒（HIV）一样在体内长期存活。猴痘病毒主要通过性接触传播，而且当前确诊的主要是男男性行为者，尤其是有多名性伴侣或是匿名性行为的人。虽然会导致严重、疼痛的皮疹，但很少致命，这次流行的猴痘病毒株为西非较温和的“分支2”（clade 2）的后代。（更致命的“分支1”病毒在中非地区发现。）目前尚不清楚当前疫情的毒株传播力是否比它的“分支2”祖先更强；也有可能是某种形式的病毒进入了一个能让它传播更快的人群，阿拉巴马大学伯明翰分校的生物信息学家Elliot Lefkowitz说道。

佐治亚州立大学的流行病学家Gerardo Chowell-Puente说：“我们现在处于一个有利的位置，可以控制住这个流行病，但主要还是取决于人群的行为。”

对最新猴痘毒株的大量未知加上对人群应对的过度依赖，让科学家很难预测后续发展。不过，研究人员已经通过构建各种情景，帮助提前应对这次疫情的可能走势。以下是关于猴痘疫情未来趋势的几大疑问。

当前疫情的形势如何？

8月中旬至今，美国和欧洲的猴痘确诊病例有所下降。

公共卫生专家将此归功于行为改变：美国疾控中心（CDC）的一项研究[1]调查了男男性行为者，发现约有一半的人因为担心感染病毒而规避了有风险的性活动。同样有用的还包括通过公共卫生宣传指导人们应注意哪些症状，鼓励人们上报病例，以及向高风险人群提供疫苗接种（疫苗预防感染或传播的效力尚不可知）。

但Justman也表示，这里的猴痘病例数需要谨慎解读。许多人和他们的医生可能无法发现症状，或是因为羞耻感而不愿上报。她说：“我觉得我们没有做到应检尽检。”

南美和非洲的一些国家出现了相反的趋势。在这轮疫情的可能发源地尼日利亚，病例数还在增长，9月有一周破纪录地报告了56例感染。当地尼日尔三角洲大学的传染病医生Dimie Ogoina说：“现在说我们已经战胜了猴痘还太早。”尼日利亚疾控中心表示，该国已累计出现400多例感染。虽然这个数字与美国的2.6万例相去甚远，但它几乎必然小于实际感染人数，尼日利亚漏报的病例很有可能比美国要多得多，Ogoina说道。尼日利亚缺少完善的疾病监测网络，而Ogoina预计很多猴痘感染者可能发现不了症状，也不会去看医生。世卫组织（WHO）的猴痘技术主管Rosamund Lewis表示，报告的病例数总是“慢一拍”，尤其是在监测不到位的地区。

世卫组织希望能获得6万个检测试剂盒，并发往非洲，但人员检测和诊断还面临物流上的难题。目前仍不清楚非洲病例数表面上的增加是否反映了当地的真实情况，还是因为官方开展了更大范围的检测，Lewis说。她认为这两种因素兼而有之。

模型预测的结果如何？

由于我们对猴痘的传播方式以及不同因素的影响都所知甚少，提前几周模拟的未来趋势可能未必准确。世卫组织没有发布对于猴痘疫情的长期预测。虽然美国疾控中心每个月会发布关于疫情的技术报告，提出几种可能情景，但该机构表示，预测结果的可信度并不高。9月29日的报告显示，美国病例数很有可能在接下来几个月趋于平缓或下降，但也有可能呈指数级增长（见go.nature.com/3sxrbmv）。

Chowell-Puente每周在线发布一次猴痘预测，并一直在跟进美国和欧洲多个国家的疫情轨迹。他利用多个情景开展未来三周的预测，迄今为止的预测结果都较为准确。截至10月3日，他的预测显示，病例数在他模拟的几个国家可能会趋于稳定或开始下降。Chowell-Puente说，虽然这些趋势可能会因为新的公共卫生政策、公众行为改变或是病毒变异发生变化，但变化的速度不会太快。他还没有模拟过非洲的感染情况，但表示今后可能会开展这类预测。

其他模型更详细一些，虽然准确度不一定更高。RTI International（一家非营利全球研究机构，总部位于北卡罗来纳的三角研究园）的一个系统利用来自前几轮猴痘疫情的信息——尤其是分支2引发的疫情——预测了当前毒株的未来发展。之前较为严重的分支2疫情包括美国2003年的一次短暂暴发，当时有超过70人感染；还有2017年尼日利亚的一次疫情，共有146例疑似病例。根据对病毒基因组的分析，分支2似乎是导致当前疫情的毒株。

利用这几次疫情的信息，同时假设该病毒还没有发生较大变异，RTI在英国的流行病学家Donal Bisanzio估算了病毒的传播力。他和团队模拟了该病毒在 5000万人的虚拟高收入国家几周内的传播情况。在这项尚未发表的研究中，模型显示，如果这个虚拟国家不采取任何干预措施，疫情平息前的病例数可能会在6000例左右（即0.01%的人群会受到感染）。这在很大程度上是因为该病毒的传播力不强，而且模型假设（按照美国等国家的情况）大部分老年人已经接种过相关病毒——天花——的疫苗。

但研究人员发现，如果感染者自我隔离三周时间（等到猴痘病毒的可能潜伏期过去），并且男男性行为者能在疫情结束前克制性活动，感染人数就会大幅下降。让感染者的密接人员打疫苗也能让感染人数进一步降低一些。

疫苗不能让疫情消失吗？

欧洲和美国已经分发了数十万剂疫苗，用于接种高风险人群，比如男男性行为者和猴痘病毒的暴露者。让所有人都接种疫苗并不现实：美国预期今年可供应的一种使用最广泛的疫苗——一款重新利用的天花疫苗——数量只有不到200万剂。

不过，尚不清楚这在多大程度上让病例数增长慢了下来。一篇预印本论文[2]指出，在从来没有接种过天花疫苗的人群中，这种疫苗似乎无法大幅提升能中和猴痘病毒的抗体水平，而这种抗体是组成免疫应答的一部分。与此相对，美国疾控中心发布了各行政辖区的粗略发病率数据，显示在建议接种该疫苗的人群中，未接种人群的发病率是接种人群的10倍以上（见go.nature.com/3yifurf）。（但这些数据没有匹配两个组的年龄、基础疾病、行为或其他差异）。目前已有多项临床试验在检测疫苗的有效性。

我们也不清楚疫苗的作用能持续多久。在一篇尚未发表的论文中，Ogoina称发现了一名未接种疫苗者在初始感染后的9个月再次感染，这说明免疫力的下降速度可能比预计的更快。

但专家不认为疫苗会毫无用处。Lefkowitz说，天花疫苗在天花被清除的180年前就问世了，但在这段时间里，天花病毒——猴痘病毒的近亲——从没有演化出能抵抗疫苗的变异株。尽管目前没有经过批准的猴痘疗法，但有几种针对天花的抗病毒药物正在测试其对猴痘的效力。

哪些因素会让病例数增加？

美国和欧洲的疫情形势令人鼓舞，但如果人们以为危险已经过去，Justman说，高风险的行为就会再次增加，这会导致病毒反弹。她对于猴痘病毒在大学里的可能传播尤为担心，大学生住得很近，而且很多体育运动需要大量身体接触。“我不认为情况是一成不变的，”她说，“情况在变，我们的指导也要跟着变化。”

Dimie Ogoina是尼日利亚的一名医生，那里的猴痘病例正在增加。来源：KC Nwakalor/The New York Times/Redux/eyevine

与此同时，Ogoina担心尼日利亚的病毒会在HIV阳性患者中快速传播——尼日利亚的HIV阳性患者有近200万。虽然证据不足，但当地2017年疫情的记录显示，猴痘对这些人更为致命，他们的免疫系统通常比较弱。

病毒变异了怎么办？

和新冠病毒或是HIV这类RNA病毒不同，猴痘病毒的基因组由DNA组成，由于较为稳定，所以变异速度要比RNA慢得多。《自然-医学》（Nature Medicine）6月的一篇论文[3]报告，在欧洲传播的猴痘病毒出现单碱基变异的速度比之前的痘病毒更快，这令研究人员非常意外。但这些变异的影响似乎微乎其微；它们可能是人体抗病毒酶试图使病毒失活而对病毒进行切割留下的记号。科学家还发现了一些猴痘基因组中的缺失或重排区域；这在痘病毒中很常见，目前尚未发现其与功能改变有关。

现阶段很难估算该病毒未来传播力变强的概率，Lefkowitz等人表示，但这种可能性不能排除。一项针对人体酶活性导致猴痘DNA变异的分析（尚未经过同行评审）推断，当前的毒株可能是在2016年进入人体内，也就是在尼日利亚2017年暴发疫情前（见go.nature.com/3stezeu）。但研究人员不知道该病毒自那以后是否一直在人群中传播，还是它又回到了动物宿主体内，过了几年才在最近重新溢出到人类——可能有某个特别突变的协助。Lefkowitz说，“在现在的这个病毒中，没有哪个突变能成为明确的证据”，比如在对人的致病性更强或是传染性更强方面。

他说：“我们对它传染性的理解并不比我们对这个病原体的理解多多少。”但他认为，出现危险变异的概率会随着疫情的持续而增加。

病毒找到了新宿主怎么办？

研究人员仍不清楚欧洲的哪种动物是猴痘的最主要宿主，能携带这个病毒并传给人类。啮齿动物是一种可能宿主：2003年的美国疫情就是在加纳进口的啮齿动物感染宠物草原犬的情况下发生。不过，该病毒也在其他大量哺乳动物中发现过，包括猴子和食蚁兽。

8月，研究人员发现法国的一条狗从主人那里感染了猴痘病毒，但目前不清楚这只狗是否能将病毒重新传给人类。美国疾控中心发布的最新指南建议猴痘病毒感染者不要与动物接触。但Chowell-Puente认为，非洲以外的动物不太可能成为猴痘病毒的永久宿主，因为该病毒适应新的物种和传播都需要时间。当前的毒株似乎更偏好人类。

彻底消灭猴痘要怎么做？

在出现动物传人的地区，如果没有面向人和（最终）面向动物的疫苗，完全消灭猴痘就是不可能的。尽管面临猴痘病毒再次从非洲传出的风险，但Ogoina表示，非洲国家并没有获得任何疫苗。这是因为富裕国家还没有向那些无力购买的国家捐赠任何疫苗。

即使疫苗到位了，也需要改变行为来遏制猴痘病毒的传播，尤其在疫苗有效性未知的情况下，尼日利亚疾控中心位于伦敦的流行病学家Adesola Yinka-Ogunleye说，“如果我们不在流行地区遏制住它，那么无论非流行地区采取多少措施，疫情都无法得到控制。”

参考文献：

1. Delaney, K. P. et al. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 71, 1126–1130 (2022).

2. Zaeck, L. M. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2022.08.31.22279414 (2022).

3. Isidro, J. et al. Nature Med. 28, 1569–1572 (2022).

原文以What does the future look like for monkeypox?为标题发表在2022年10月2日《自然》的新闻特写版块上