预防龋齿的氟化物，会影响儿童的智力发育？

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预防龋齿的氟化物，会影响儿童的智力发育？

原创： 祝叶华 南方周末 2019-10-14

▲ （IC PHOTO/图）

全文共3123字，阅读大约需要6分钟

• 发表在《美国医学会·儿科学》的一项研究表明，氟化物在子宫内作为一种潜在的神经毒素与儿童智商的下降有关，尤其是男孩的智商受影响更大。但也有研究人员认为，这项研究中的性别差异难以解释。
  

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文 | 南方周末特约撰稿 祝叶华

责任编辑 | 朱力远

氟化物的摄入历来就颇具争议，氟是人体必需的微量元素，但如果摄入过量的氟化物，又会引发氟斑牙等问题和疾病，近几年也不断有研究将氟化物摄入与儿童认识行为关联起来。

2019年8月，发表在《美国医学会·儿科学》（JAMAPediatrics）的一项研究再一次提出了氟化物在子宫内作为一种潜在的神经毒素作用的问题。研究称，孕期氟暴露水平的增加与儿童智商的下降有关，尤其是男孩的智商，受影响更大。

新研究的发表在科学界引发了不小的争议，究竟是否需要在饮用水中额外添加氟化物预防龋齿，各方说法不一。

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对胎儿智商的影响

给牙齿涂氟、使用含氟牙膏是预防龋齿的重要方法，一些国家和地区甚至会在供水系统中添加氟化物。如今，大约2/3的美国人饮用含氟自来水，澳大利亚、巴西、加拿大、新西兰、西班牙和英国的部分居民也饮用这种水。在墨西哥，政府则是通过向盐而不是水中添加氟化物来减少蛀牙。

氟化物的作用一方面可以减少龋齿的发生，但另一方面，摄入过量的氟化物似乎还会引发更为严重的健康问题。2018年，加拿大多伦多大学达拉拉纳公共卫生学院助理教授莫特萨·巴什（MortezaBashash）就发现，孕妇尿液样本中氟化物含量越高，墨西哥儿童的智商就越低，注意力缺陷多动症的风险也就越大。文章发表在2018年12月出版的《国际环境》（EnvironmentInternational）上。研究指出，当孕妇尿液中氟化物含量超过0.8mg/L后，儿童在智力测试中的得分就会下降。

此次新研究给出了儿童智商下降的具体数值。研究评估了近600对加拿大母子，追踪了母亲怀孕期间的氟化物暴露情况，方法是检测她们怀孕12、19和33周时尿液中氟化物的含量，并以此评估整个孕期尿液中氟化物的平均浓度，作为产前氟化物暴露的指标。研究人员还通过调查母亲们的饮料摄入量(包括自来水)来估算她们每天的氟化物摄入量。在近600名女性中，约40%生活在饮用水含氟的城市，她们的尿液中氟含量的平均值为0.69mg/L，而生活在没有含氟水的城市的女性的尿液中氟含量的平均水平为0.4mg/L。

在这些女性分娩三到四年后，研究人员对她们的孩子进行了与年龄相适应的智商测试，并控制相关变量，如父母的教育水平、出生体重、孕期饮酒、家庭收入以及环境毒物暴露程度等。尿液测试结果发现，母亲每增加1mg/L的氟化物摄入量，儿子的智商会下降4.5分。使用第二种测量氟化物摄入量的方法（母亲们自己报告她们在怀孕期间喝了多少自来水和富含氟化物的茶）发现，每升氟化物增加1mg，男孩和女孩的智商都会下降3.7分。研究人员承认，他们不确定为什么这两种方法之间存在性别差异，但这可能是因为男孩和女孩在子宫内吸收环境毒素的方式不同。

研究人员充分意识到这项研究发表后会引发争议。他们自己也承认，可能存在未知的暴露影响了研究结果，如自我报告是一种不太被广泛接受的方法，因为它被认为不太可靠，容易出现不准确的回忆。所以他们希望在这项研究的基础上，能启动进一步的研究。

文章中特别强调了氟化物对男孩智商的影响。研究人员表示，还需要进一步调查男孩是否更容易受到氟化物神经毒性的影响。如果这项工作能站得住脚，它可能会对公共政策产生严重的影响。

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有争议的问题

美国疾病控制与预防中心将饮用含氟水减少龋齿誉为“公共卫生领域最伟大的成功事件之一”。现在，氟化物在饮用水和牙膏中非常常见，所以《美国医学会·儿科学》（JAMAPediatrics）的编辑委员会认识到，发表这篇论文可能会引发争议。专家们对这一发现的可接受性意见不一。

美国牙科协会在一份声明中表示，公共卫生政策是建立在科学证据的综合权重基础上制定的。在七十多年的研究和实践经验中，绝大多数可信的科学证据表明，社区供水的氟化物添加计量是安全的，社区水氟化的推荐浓度(0.7mg/L)对公众是有益和安全的。自1945年社区用水系统和牙膏中添加氟化物以来，美国的蛀牙率显著下降。今天，即使有广泛使用的含氟牙膏，社区氟化水仍然可以有效地减少儿童和成人超过25%的龋齿发生率。声明中称，“我们欢迎这项研究，也欢迎对这一问题进行进一步的科学研究，看看这些发现是否可以通过证据更加确凿的方法得到复制”。

美国儿科学会环境健康委员会主席阿帕纳·博勒（AparnaBole）在接受CNN采访时说，这项研究结果中的性别差异使其难以解释。在这一点上，该研究中给出的性别差异是有问题的。目前来看，这项研究本身不会改变该使用氟化物预防蛀牙的任何建议，但他也表示，这项研究做得很好，评论也很周到。伦敦国王学院转化神经科学教授GrainneMcAlonan也表示，虽然这些发现在统计上具有重要意义，但在实际意义上却不能说明太多问题。大多数生活在低氟区和高氟区的居民，其摄入氟化物的平均水平相差远不到1mg/L。非氟化地区人群尿液中氟化物平均水平为0.4mg/L，而在较高的地区，尿液中氟含量约为0.7mg/L，差异仅为0.3mg/L。

加州大学旧金山分校教授帕梅拉·德恩·贝斯滕（PamelaDenBesten）在写给CNN的邮件中提到，氟化物仍然是预防龋齿的安全有效的工具，不过也要警惕氟中毒的问题。在另一篇社论中，哈佛医学院神经学教授大卫·贝林格（DavidBellinger）写道，研究结果还需要重复，没有人能确定氟化物的安全性和有效性。但是，“尽管有这些考虑，氟化物是一种神经发育毒性的假设现在必须引起重视。”

顶着巨大舆论压力刊出这篇文章的《美国医学会·儿科学》主编迪米特里·克里斯塔基斯（DimitriChristakis）为了确保文章的准确性，在决定刊发文章之前对研究成果进行“额外审查”，并在期刊上同步刊登了编者按。他写道，鉴于调查结果的性质及其潜在影响，编辑部对其方法及结果的提出进行了进一步的审查。科学探究是一个反复的过程。很少有一项研究能提供确凿的证据。这项研究既不是第一个，也不会是最后一个，来测试产前氟暴露与认知发展之间的关系。

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不断降低的标准

1973年，美国食品和药物管理局（FDA）根据1962年的公共卫生服务饮用水标准，制定了瓶装水的质量标准，包括允许的氟化物含量。这些标准要求每升水含有1.4~2.4mg氟化物。2015年，美国联盟医疗体系（PHS）建议将为牙齿健康添加氟化物的社区供水系统中氟化物含量推荐值改为0.7mg/L。因为现在瓶装水在家庭应用中比自来水更常见，所以FDA最近提议降低瓶装水中氟化物的允许含量，以符合PHS的标准。FDA新规定将把美国国内包装和进口瓶装水中允许的氟化物含量降至最高浓度为0.7mg/L，略低于FDA目前允许的0.8~1.7mg/L的标准范围。国际瓶装水协会表示，支持FDA修改瓶装水中添加氟化物质量标准的提议。该规定考虑了人们饮食中氟化物的多种来源，将进一步降低患氟斑牙等的风险，同时仍能提供最佳氟化物水平，帮助预防蛀牙。

FDA方表示，0.7mg/L的水平是在平衡了氟化物在预防蛀牙方面的好处和导致氟斑牙的风险后给出的数值。但一些科学家和环保组织认为，提议的上限仍然过高。

“目前，有越来越多的科学研究表明氟化物对神经有毒性，儿童的智商与他们在子宫内接触氟化物的水平有直接联系，这是我们最大的担忧。”美国环境健康研究项目的研究主任克里斯多夫·诺伊拉特（ChristopherNeurath）接受媒体采访时说。

诺伊拉特2019年发表了一项关于氟斑牙的研究，该研究基于全国健康和营养检查调查数据，发现“氟斑牙的发病率”比十年前“大幅上升”。研究中超过30%的青少年患有中度至重度氟斑牙（另有35%的儿童表现出较轻的症状）。氟斑牙是明显的氟中毒症状，但还有其他一些不可见的迹象和对健康的不良影响要严重得多，如影响儿童认知行为。所以文章建议说，在牙膏中加入氟化物，已经满足了预防龋齿的需求，因此没有必要额外从饮食或饮水中添加并摄取氟化物。