精子受损可能是反复流产的真正原因

源济

精子受损可能是反复流产的真正原因

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撰文 | w

审校 | clefable

2024年夏天，美国拉斯维加斯生殖中心卡丽·比迪安特（Carrie Bedient）接待了一对32岁的夫妻。过去5年里，他们一直在求医备孕却无果，经历了反复流产及生化妊娠（早期胚胎停育的一种形式）。体外受精也以流产或胚胎移植失败告终。

他们几乎做遍了传统的常规检查，包括常规血液检查、子宫解剖检查，以及精子数量和活力检测，但全都显示“指标正常”。医生怎么也找不到他们始终没法备孕成功的原因。

事实上，根据世界卫生组织（WHO）2023年的报告，全球有17.5%的成年人（约六分之一）深受不孕不育的困扰。流产也是一种令人极度痛苦的经历：在临床确诊的妊娠中，有约15%至25%会发生自然流产，并且约5%的女性经历的是复发性流产。

所谓的复发性流产，在不同国家和地区有不同的定义。美国生殖医学学会（ASRM）定义为“连续发生2次及以上的自然流产”；欧洲与英国诊疗规范则设定为“连续3次及以上”。而在中国，中华医学会妇产科学分会将其界定为“与同一配偶在妊娠28周前连续发生2次及以上的自然流产”，并强调连续发生3次以上属于极高危情况。

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在过去几十年里，生殖医学界主流的焦点几乎全都集中在女性身上。寻找引发流产或反复胚胎停育的原因时，临床检查也常常偏向于排查女性的内分泌、子宫结构、免疫或凝血问题。

好消息是，改变正在发生。今年早些时候，美国生殖医学学会发布了针对反复流产的最新治疗指南，这是该机构时隔14年首次更新该指南。指南首次明确指出，对于经历多次妊娠丢失的患者，医生可以考虑安排精子DNA碎片化检测。ASRM将男性因素写入指南，有助于公众认识到不孕不育和流产的痛苦绝非单纯是女性的问题，有助于消除围绕妊娠丢失的社会耻辱感和羞耻感。

比迪安特医生便是这一理念的实践者。她为那对求医5年的夫妻安排了精子DNA碎片率检测，证实男方精子存在中度DNA断裂。由于精子更新周期约为90天，精子质量能重新改善，男方在医生指导下戒烟戒酒、规律运动并补充抗氧化维生素。仅仅6个月后，其精子质量迎来好转，夫妇俩成功孕育出新胚胎并顺利诞下一名健康男宝，打破了长达五年的流产诅咒。

被忽视的男性生殖健康

生活里常常流传着这样的故事：一度无法成功妊娠的女性，换了新伴侣后便很快成功怀孕生子。美国专攻不孕不育的生殖科医生丹尼·萨卡斯（Denny Sakkas）回忆道，几十年前，从这些零散见闻里，人们就隐约怀疑，流产不全是女方的问题，男性因素也牵涉其中。

遗传学告诉我们，胚胎有一半的基因来自父亲。实际上，男性方面的问题牵涉到一半的不孕不育，其中约20%完全由男方精子问题造成，另外30%至40%属于男女双方共同因素。然而，精子在生育过程中所扮演的角色，却往往被忽视，甚至充满了争议。

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早在20世纪50到60年代，就有学者观察到，那些经历过自然流产、反复流产或新生儿不幸夭折的家庭中，父亲的精液往往存在精子浓度低、畸形率高等问题。还有研究指出，有些精液中精子数量异常偏高（多精子症）的男性，伴侣也出现了反复流产。不过，值得一提的是，不能仅凭一份显示“正常”的精液报告，就排除男方生育问题。

众所周知，精子的主要作用是游向卵母细胞（卵子）。可以说，在微观世界里，精子的生成与运送是一场耗资巨大的生命远征。男性每次射精释放的精液不足一茶匙（约3毫升），却包含数千万甚至数亿个精子。这份偏碱性且富含糖类、维生素C与各种酶的液体，是精子穿过阴道酸性环境的保护剂。每一个精子可谓是高度精密的生物“火箭”：头部搭载着高度压缩的DNA，外面罩着一顶由酶构成的“头盔”，这些酶会帮助精子钻入卵子；中段是富含线粒体的螺旋结构，负责源源不断地输出能量，驱动精子尾部高速摆动与游动。虽然这场征途以数千万上亿的数量开场，但在途中绝大多数精子都会被淘汰，仅有几百个能接近卵子，最终只有一个能够使卵子受精。

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因为精子必须先“游过去”，所以常规精液检查（如精子浓度、活力、形态）侧重的都是考察精子能否顺利向前游动。但这只能评估精子的基本生理性状，无法反映精子内部缺陷，比如DNA、中心粒、RNA等。事实上，精液参数显示“正常”的男性也可能导致女方出现反复流产，而许多常规精液参数极差的男性依然能够自然受孕。例如，有研究表明，在反复流产夫妇中，多达30%至40%的男性精子密度和活力正常，但存在精子内部缺陷。因此，男性有必要开展更深层的精子内部成分检测，比如DNA。

精子DNA损伤

20世纪90年代，萨卡斯分析了有生育障碍的男性的精子DNA，发现该分子结构中存在微小的断裂，即出现精子DNA损伤或碎片。精子DNA损伤通常表现为碱基改变、单链断裂和双链断裂等结构变化。最常见的外源性因素是氧化应激，即活性氧与抗氧化系统失衡，导致活性氧攻击精子膜及DNA结构。此外，环境毒素、高龄、久坐、肥胖以及吸烟酗酒等，也会悄无声息地侵蚀着精子的基因完整性。

按照萨卡斯的说法，假如把DNA比作一本说明书，精子DNA损伤相当于说明书里的拼写错误。那么，即便DNA说明书有许多拼写错误，依旧有可能受孕成功。但当妊娠发展到某一特定阶段，某个拼写错误开始发挥破坏作用，比如干扰心脏组织的发育，妊娠再也无法维持，最终发生流产。

不过，此前很长一段时间里，在学术界，关于精子DNA损伤在流产中的作用和影响程度在学术界依然存有显著争议。例如，2018年一项发表于Basic and Clinical Andrology的研究在严格排除女性病因后，对比了33名不明原因复发性流产患者的伴侣与27名健康可育男性，结果发现两组在精子DNA碎片率及染色质完整性上均未表现出任何统计学差异。

但2025年，一项发表于《转化男科学与泌尿学》（Translational Andrology Urology）的研究对比了438名配偶有复发性流产史的男性（实验组）与183名生育功能正常的男性（对照组）的精子数据，发现两组男性的精子浓度、活力和形态率等传统指标几乎没有区别，但在精子DNA碎片率上，实验组明显高于对照组。这证明了，即便男性的传统精液报告看起来似乎正常，其精子内部的DNA结构也可能已经受损，进而影响受精卵的正常分裂与胚胎发育。

此外，2021年一篇关于中国男性精子质量与复发性流产风险的系统评价与荟萃分析也证明，精子DNA碎片率高意味着精子遗传物质受损，虽然受精过程可能正常完成，但在受精卵卵裂及早期胚胎发育阶段，受损的基因可能导致胚胎发育停滞或流产；同时，精子畸形率高和运动力差往往伴随着氧化应激损伤，这也是引发DNA断裂和流产的重要诱因。

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正如宾夕法尼亚大学生殖内分泌学家Clarisa Gracia评价今年刚刚更新的指南时所说，美国生殖医学学会最新指南目前的总结表述仍保持了一定的折中，因为仍需更多研究来证实“降低精子DNA碎片化能直接改善最终的妊娠结局”。

不过，萨卡斯预测，随着商业化检测技术的进步、成本降低，针对反复流产患者主动进行精子 DNA检测或许将成为行业共识。

此外，在治疗端，除了指导男方改善生活方式外，新一代精子分选技术也应运而生。这些微流控技术能够模仿人体输卵管的自然筛选机制，挑选出基因最完整、最健康的精子直接用于单精子显微注射，为多次试管失败的家庭带来了新的解法。

在《科学美国人》8月26日发布的相关播客里，作者Sarah Elizabeth Richards提到她曾采访一位为不孕不育治疗中的男性做心理疏导的咨询师。这位咨询师指出，社会文化很少谈及男性在备孕失败时承受的大量情绪痛苦。男性会因无力解决夫妻生育困境而感到无助；如果问题根源出在自己的精子上，还会产生羞愧等复杂情绪。

而医学界把精子相关生育问题摆到台面上，能够推动沟通：让夫妻双方都明白这是身体方面的问题，存在改善、修复的可能性，是一个需要处理的医学难题，不必纠结是谁的过错。

参考链接：

https://www.scientificamerican.com/article/sperm-with-dna-damage-might-be-the-true-cause-of-repeated-miscarriages/

https://www.scientificamerican.com/podcast/episode/the-overlooked-role-of-sperm-dna-damage-in-recurrent-miscarriage/

https://www.newyorker.com/magazine/1996/01/15/silent-sperm

https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/pOExPCV6jG9fry3YZARV0gQ?ky=gC9xY.html

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5643643/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7226946/#abstract1

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7969329/#sec21

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5879915/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10616814/#_ad93_

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5643614/