弥合医疗不平等的 最后一公里｜张文宏 一席

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我永远以结核病作为医疗公平性的参照，必须终结它在贫困人口中的流行｜张文宏 一席

原创 一席YiXi 一席

2026年3月19日 21:08

张文宏，复旦大学教授。

感染结核不代表一定会发病，那谁会发病？谁家庭贫困、谁营养不够、谁没有地方住，谁就更容易发病。我们把它叫作「贫困相关性疾病」。 

当我们向「健康中国」目标迈进的时候，我看的是这个指标——几千年的传染病，必须在贫穷人口当中得到消除。

弥合医疗不平等的

最后一公里

一席 x 清华大学新闻与传播学院

2026.02.11 上海

                                     

大家好，我是张文宏，首先感谢大家热烈的掌声。我刚才在旁边偷偷地听了一下，主持人很怕我上来没有掌声，打击我做公众演讲的信心。

你们知道，疫情以后我很少做演讲，因为我觉得很多事情都要落实到行动当中。但是今天这一次我无法推脱，大家都是为了在人类中蔓延几千年的疾病一起努力，希望借助最后10年、20年的时间将其消除。  

结核病，是世界上所有不平等中最为典型的一个案例。哪怕今天在中国我们已经可以很好地工作生活，但是在你看不见的角落，仍然有很多贫穷的人罹患结核。一旦发病，他就会失去工作机会，家庭也无法负担。

这些问题构成了一个缩影，跟我们每个人都有关系：如何实现医疗的公平性。 

医疗鸿沟已经消失了吗

最近在网络上有很多很热门视频，讲中国医疗已经到了非常高的水平，很多外国人蜂拥而至。我就随意搜了搜B站，看到一对英国情侣突发疾病，在中国治疗了一天后彻底爱上了中国。

我想他怎么会这么容易就爱上一个国家呢？原来他是在东南亚冲浪，伤了膝关节，很严重。因为他的下一站是深圳，他就进了深圳的一家医院，拍CT、拿药，离开后一看账单，总共1400块钱。

在英国，他说，如果到一个诊所里马上拍CT，应该是420-800英镑（约合人民币4000-7500元）。当然他说他非常幸运，进了英国的医疗NHS系统，可以全报销。但是他觉得中国的医疗又方便又好，付公立医院的钱，享受到了国外私立医院里面才能享受的待遇。

一刹那间，你可能会产生一种感觉：中国医疗现在的鸿沟，是一个反过来的鸿沟——我们的医疗水平居然会远远超过这些发达国家。

很多人说这是偶然的，所以我就开始看我们自己身边的案例。正好上个礼拜，有个病人在美国觉得胸痛、不舒服，看了一个月以后，回到了中国。

回到中国后马上拍CT，我一看CT结果就觉得必须马上住院，首先要排除结核病和播散性的肺癌。后来又做了PET-CT，高度怀疑是肿瘤。我马上问他：怎么搞的，在美国一个月才知道要回来呢？

他说在美国2月就去看了，要求做CT，但是被安排到了5月份。所以在美国很多治疗都可以报销，但是效率呢？今天中国提供一流医疗治疗能力的医院，它的效率可以做到像送快递一样。 

我门诊还接诊过一个澳洲的病人，有黄疸，搞了几个月一直不好，就想到了伟大的祖国，飞了回来。

看完之后我说马上住院。一个星期以后，我打给我的主治医生，我说这个病人现在到什么程度了，怎么不向我汇报呢？

他说，张老师，我们三天就把它搞清楚了，而且开的药物让他已经缓解了，他已经出院走了。

所以通过这几个案例，你可能会觉得，原来在中国看病是这么容易的。 

但是医疗鸿沟真的消除了吗？如果今天你母亲住养老院、你父亲因为某种癌症要开刀、你的丈母娘正在接受一个脊柱的手术，三件事情同时发生在你旁边的时候，该如何去应对？你会发现其实没有这么容易。

第二，今天还有很多药物，医保也不是全覆盖的。那你说为什么不采取免费医疗呢？免费医疗哪怕今天在英国，普通人也是忍受不了的，它已经把效率延迟到约一个CT可能要几个月的时间。 

所以我无意于给你讲中国的医疗政策应该怎么去做、哪一种医疗政策是好的，因为我不是一个医保专家。

但是我从中看到的一点是什么呢？哪怕付再少的钱，如果不能支付，这个钱都比天还大。

一个贫穷的人今天要治疗结核病，如果总共要花费20万，如果需要你自己付20%，那就要4万块钱。一个贫穷的农民，而且是在中国的边远地区，你叫他付4万块钱，他要卖多少斤地瓜才可以有这个钱？

当我们把这个比例再往下面降90%，自己付4000块钱，你说可以不可以呢？4000块钱也很艰难，但是可以被接受。

所以医疗平等不代表只有效率、费用是不是全部报销，还在于医疗的可及性、可支付性——可及性指药品有没有，可支付性指药品有了你能不能负担。 

结核病中的「不平等」

历史上，中国医疗走过了很漫长的一条路。有个电影叫《春苗》，讲的就是中国五六十年代，在新兴医疗都没有的时候，是一批赤脚医生弥补了城乡之间的鸿沟。

我们今天在「张江之门」，是上海最重要的科学创新的发源地，但它离我工作的地方开车还要40分钟。而很多看病的人自己从农村赶到上海来，要走更远的距离，更不要说是从新疆、贵州、云南再跑到这里来。

所以当时中国弥合医疗鸿沟的不平等，是通过一大批赤脚医生在乡村给大家提供服务。这个模式在某种程度上提供了一个范例，并被写入了世卫组织的《阿拉木图宣言》里面。

但今天难道靠赤脚医生就能解决问题吗？新药呢，新的仪器设备呢？在中国，我永远以结核病作为医疗公平性的参照，因为结核病人在中国的数量够多。

全球范围内，高发地区大概是30%-40%的人感染结核，中国现在大概是20%，14亿人口中两点几个亿的人感染过结核。

▲ 结核病（TB）发布率在世界各国的分布图

感染结核不代表一定会发病，只有在营养状况非常差的时候，生其他慢性疾病，使用免疫抑制剂的时候，结核病就发出来了。所以今天我们有非常大的一个结核病储存库，库里不断地有结核病发出来。

那谁会发病？谁家庭贫困、谁营养不够、谁没有地方住，四五口住在一个很小的房间里，家里通风也不好，谁就更容易发病。这种我们叫作「贫困相关性疾病」。 

那今天这个人群有多少呢？全世界每年大概有1000万预估的新发结核病，而实际报告只有800万，中间有200万还没有被发现，当你发现的时候，他已经是很重的结核病了。 

▲ Global Tuberculosis Report, 2024

在中国，2024年的数据显示每年新发的活动性结核病大概是70万，分布在各个落后贫穷的地区、经济条件差的人群当中。

所以当我们向「健康中国」的目标迈进的时候，有很多指标可以看。但就我这个领域，我看的是这个指标——那些经济情况、生活条件最差的人，结核感染得到了及时的发现，结核病得到了很好的治疗。几千年的传染病，必须在贫穷人口当中得到消除。

经过这么多年的努力，我们今年终于进入了结核的中低流行行列。你可能觉得我们做得很好，有这么好的一个下降曲线。

但我们总人口有14亿人，如果你算绝对数量的话，中国70万的新发结核病去年还排在世界第三位，今年落到世界第四位。排在前面的都是我们很熟悉的这些国家：印度、印度尼西亚、菲律宾。

今天我把问题抛给你：每年70万的结核病患者，是不是应该全报销地进行治疗呢？好，那问题就来了。如果结核病是全报销，是不是意味着肿瘤也要全报销、所有的慢性疾病都是全报销呢？

今天张医生在这里，会给你讲结核病。如果是换一个做心血管的专家，他会给你讲中风；一个精神卫生中心的人，他会给你讲老年人的焦虑症、抑郁症、阿尔兹海默症。每件事情都很重要，每件事情。 

我非常高兴地告诉你，上海是中国结核病发病率最低的一个地方。所以你要知道自己很幸运，但是今天坐在这里的人都有一个共同的责任：要为结核发病率很高的那个人群、那个地方做贡献。

现在中国创新了大量新药，我们如何借此来提高医疗的公平性、弥补健康不平等呢？所以今天围绕结核病本身，我们和大家一起探讨。

源济

创新技术推动医疗鸿沟弥合

｜先进的筛查

在新冠来临之前，我是主要做呼吸道传染病，且聚焦在结核病的。结核病一个重要特征是存在着非常大的看不见的隐匿性的传播。所以在《柳叶刀》杂志上，我们也受邀专门写了一个The hidden threat of subclinical tuberculosis.

在100个结核病人当中，有30到40个是没有症状的。中国如此，东南亚也如此。所以当我们跟浙江疾控一起进行筛查的时候，筛查了10万人，发现其中有一个非常有意思的病人，是吹唢呐的。

在中国的乡村，娶老婆要吹唢呐，人去世要吹唢呐，喝喜酒、喝丧事酒都要吹唢呐。而这个人居然是隐匿传播的活动性结核，痰涂片检查结果呈强阳性，结核分枝杆菌载量达到了4+。

也就是说，当他拿个唢呐对着你吹，对着每一个桌子吹的时候，结核分枝杆菌随着他的唢呐在桌子上就开始蔓延，这就是隐匿性传播。

隐匿性传播大多数发生在农村，那当我们跟传统并存的时候，怎么样来消除这个不平等？

你说靠张文宏呀，没用的，医生看一个病人是一个。我们真的要在很短时间内实现结核的快速筛查，必须要用更好的科技来实现。 

所以这是我们和浙江、新疆、贵州等各个地方合作的AI初筛。

AI初筛以后，接下去我们创新能力驱动的是什么呢？在舌头上刮一刮，就能进行结核病的检测。为结核病的早期发现，尤其是无症状结核病的发现，提供了一个机会。

当我们到贵州用创新技术做筛查，几天的时间，2万人就全部筛查完成了。筛查出的结核病，其整个家庭都可以得到很好的治疗。 

这是陈竺教授所在的中国红十字会，在贵州推广当地的结核病的筛查。我们还签订了「携手共推结核病防治计划」合作协议，因为澳门红十字会跟贵州有很好的合作，所以他们问我，张主任，这笔钱你们有什么建议吗？我说最好的办法，是把钱花在贫穷人的传染病的消除。

包括在上海，虽然是低发区，但我们对上海的养老院进行了广泛的筛查；也包括结核高发地区的人群，家庭内部的密接者——你要相信，当这种地方有人生结核病的时候，他绝不会是第一个，周边有很多人已经感染。

在高发地区，很多人是因为卵巢子宫的结核造成输卵管的闭塞，导致无法怀孕。所以要对妇女的结核病进行筛查，重点在人工辅助生殖。

人工辅助生殖怀孕以后，免疫力就下来了。因为我们要让这个受精卵能够活下去，当中有一个很重要的先决条件：你自己本身的免疫系统不要对它进行攻击。

免疫一下来，结核就开始爆发。我治疗过很多在外地因为结核病爆发送到我这里来的病人，肚子里全是水，腹腔里全是粟粒性结核，整个肺里全是结核病灶。

那为什么不能把工作做到前面一点呢？所以我们启动了TB-PRIME研究，是全世界第一个聚焦女性不孕和结核病潜伏感染的全国多中心的研究。全国几十家妇产科的辅助生殖单位，和我们合作一起去做的。

另外，在校园结核病防治中，我们有一个TB-YOUTH项目。针对贵州省内的所有学校，只要出现一例以上的结核病发作，当地疾控就会进行潜伏性结核的筛查，然后给予治疗。

如果治疗要六个月，这些小孩子就不能上学了，不仅要休学，不良反应都很难进行监控。所以我们给了一个月的治疗方案，边上学边治疗，只要不是活动性结核，都可以用这个方案。

至今，我们在已经爆发结核的地方筛查了40万到45万人，治疗了3000多个潜伏感染的结核病。所有的这些工作，都是在当地疾控中心跟我们的协同作战下完成的。

每治疗一个潜伏感染结核病的学生，就意味着他在未来，无论是外出工作还是结婚喝喜酒，都不会再生活动性结核，也不会面临结婚以后无法生育的情况。

｜先进的治疗方案

对于结核的治疗，首先要有很好的筛查，其次还要有很短的治疗疗程、很低的不良反应的发生率，这些都需要我们有创新的治疗方案。这里我举三个例子。

这云南的一个小伙子，他娶了一个新娘，生孩子一直生不出来，后来一查，原来是肺结核，而且她非常悲惨，居然生的是耐多药结核病。

耐多药结核病不得了，如果用世界卫生组织的标准治疗，可能要18个月，而且治疗成功率只有50%左右；如果用世界上最新的药物，现在中国已经有进口，你可能要20万。20万对一个打工家庭来说，基本等同于放弃。

但这个女性30岁都不到，你认为这样的生活对她公平吗？很显然不公平。 

在贵州云南这些区域，我们用中国自己创新的方案、中国的药物已经做了很多年。在做早期研究的时候，因为有红十字会、基金会和国家项目的支持，我们对病人都是给予免费的治疗。

所以这个病人就用了我们的治疗方案，最后治好了。我们给这个方案起名为「TB-TRUST」，相信。

另外是这个贵州的小伙子，他跑到杭州去打工，一查，查出来活动性结核，必须遣返。

他被遣返到贵州黎平旁边的一个乡村，正好我们也在那边做项目。有一天我跑到他家里去，看到他就坐在那里，非常悲观，觉得生活没有希望了，因为他赚的所有的钱都变成了我们背后的这个房子，没有多余的钱看病了。所以那天在这里我告诉他，我们为他提供治疗。 

最后一个例子是我跟当地的医生一起去随访我们项目里病人，随访到这个云南的老太太，也是耐多药结核病，可以全免费地接受我们的治疗。好得差不多了，她非常高兴，非要留我们吃饭。她说如果你们留下来吃饭，就把鸡杀掉一只。

当时我本来想留下来吃饭的，看到要杀掉一只鸡，就舍不得了。我说这两只鸡活到现在也不容易，那就算了。

这些工作做了这么多年以后，所有的成果在the Union大会（世界肺部健康大会）上做了报告。今年在WHO《2025年全球结核病报告》中，中国启动的一个月的治疗方案作为全球两个主要的新方案之一被重点提及。

因为在这之前，全世界的治疗方案最短的是3个月，还有6个月、9个月的。但在追踪了所有研究后，中国这一个月的治疗方案引起了世卫组织的主要关注。

现在我们提供十种口服方案，不同病人都可以用全口服的短程治疗方案。这个工作也已经写入今年疾控的《中国结核病防治工作技术指南》，尤其对于欠发达地区，可以广泛实施。  

那这些方案是为了什么呢？其实就是让整个治疗成本降到3-5万，同时保证治疗效果要和国际最新的治疗方案接近。你有钱当然可以用最贵的药，但是我们要保证最贫穷的人如果生结核病，他要用得起，而且可以治得好。

▲ 中国原创TB-TRUST全口服短程方案

当然，医保是不是全报销，这是一个非常大的社会经济课题。我们今天在这里无法比较是中国的医疗体系更好还是美国的医疗体系更好。我只是告诉你，中国政府现在一方面不断地对卫生进行投入，另外一方面，还联合国际各地方的资源一起投入。

包括上海成立了全球健康创新研究院，他们的产品不单单中国在用，还希望能够广泛应用于非洲和东南亚。也包括我们成立了上海感染与免疫科技创新中心，其实做的都是同一件事，就是结核病的消除。

最近几年，中国有在舌头上刮一刮就可以筛查结核病的诊断工具，一个TB-EASY，一个是我们实验室做的SimpleSure-TB。还有新的疫苗、新药都在被创新出来。 

所以并不是说你给钱就能解决问题，而是你给了钱能不能产生创新的药物、创新的诊断技术；然后在基层，不是我去做，我只是去打一个样。很多基层的工作，都要基层的医生去做。

我不得不提，中国的基层有大量的、非常了不起的人在工作着。我去过贵州，去过云南，但是大多数时间我是在上海。所以真正完成这些工作的，都是当地一批非常了不起的疾控人员。

这是我在贵州，贵州的医生给我看每一个病人每天吃什么菜。我一看这个菜谱，比我的要好多了，因为我答应大家我要减重。

结核病其实很简单，只要提供非常充分的营养，充分的蛋白质、充分的水果蔬菜的摄入，潜伏结核病的发病率要下降30%到40%，它的作用可以达到跟药物差不多。 

这是一个基层的结防所所长，在这之前她是麻风所的所长，麻风灭绝了，她就开始做结核病。她说，我现在的想法就是结核病消除，我就退休。

从2020年我们团队进入贵州开始，41%的耐多药结核病的治疗成功率现在上升到70%左右，这是非常不容易的一个成绩，来自于大家的共同努力。

而全口服方案在贵州的使用率，居然有一刹那在全国短疗程的使用排名里跃升到第一位了。

所有这些工作都需要有创新的方案、创新的技术，但是还有人要把创新的技术要带到当地。医疗鸿沟的填补，绝不是我们一个人两个人可以做到的，而是要很多人在一起努力。 

不仅创新，还要共享

从四五十年代的赤脚医生开始，我国一直在力推医疗的公平性。所以近几年中国推出了医疗卫生强基工程，针对基层医疗卫生机构开展系统性建设。

强基工程跟赤脚医生时代比，有了很大的改变。赤脚医生时代是医生在病人的旁边，但是今天除了医生在病人的旁边，先进的技术、先进的方案、先进的药物都要在病人旁边。

中国现在很多新药的发明在License-out（技术输出）占了全球第二位，去年是1300亿美金。但是我认为这么多发明，更重要地在于如何能够公平地分享。

所以2025年，《医疗卫生强基工程实施方案》推出，加强所有的检测药物能够到基层。但是到基层还不会用，怎么办？通过AI，通过县的医联体去做。未来在中国的乡村，我肯定去得很少，因为最终还是中国的乡村自己变得强大。

我相信所有的病人都有同一个梦想，就是当我走出这个村的村口，15分钟内可以找到一家自己信得过的医院。

大家知道，15分钟到一家医院很容易，但这家医院是不是信得过，是另外一回事。我哪怕千里迢迢也要飞到上海来看病，就说明你对当地的医院不信任。解决这个问题才是强基工程的核心，所以让我们也拭目以待。

从1949年开始，中国的整个医疗线条是非常清晰的。在我们经济条件有限的情况下，城市里有劳保、有公费，农村里面自费但是有赤脚医生，这是一个低水平的公平。

改革开放以后，我们所有的三级医院在三四十年的时间，跟国际最好的医院站在了一起，我们的治疗水平跟发达国家已经没有太大的差别。

但是今天在创新的医疗体系下面，我们面临着新的挑战。非常高的医疗费用，是不是每个人都承担得起？哪怕20%不能承担，对贫穷的人就是不公平的。 

所谓的强基工程，就是在新时代中国特色社会主义医疗体系下，让医疗到乡村、让创新的成果到乡村。让每一项医疗上的创新都可以共享，都可以为贫穷的人士服务，为弥合医疗不平等的鸿沟做出努力。

谢谢大家！

策划丨阳子

剪辑丨chaos